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【荔枝微课】有毒的医疗垃圾为何越来越多……

2020-1-31 16:54:34



【导读】


1医疗废弃物,被国外视为顶级危险和致命杀手。医疗废弃物中的细菌、病毒等物质含量是普通生活废弃物的几十甚至是上百上千倍,如果跟人类环境产生接触,极易导致致癌性病变,对生殖系统、呼吸系统、中枢神经系统等方面造成多种损害。

2消费观也是一个影响医疗废弃物增多的重要因素。当消费成为一种习惯,耐用性就不再是产品最本质的需求了,一次性快速消费成为主流价值的理念。

3健康被商品化,需要从消费医学商品和进行治疗来实现,让人们认为,健康是可以出售的。

4现在所有的公立医疗机构成为了自负盈亏的经济实体,现在医院已经成为资本市场的重要力量。

5制药业和医疗器械制造业乐此不疲地扩大再生产,医药用品在增多,相对应的医疗废弃物也随之增多。相关的医疗器具器械产品,2000年,医疗器械市场份额是180亿元,到2017年,总规模发展为4942亿元。

各位小伙伴晚上好,我是在清华大学人文学院从事博士后研究工作的王丽敏,今天和大家谈一下医疗废弃物问题。非常感谢大家能够抽出宝贵的时间和我一起来关注医疗废弃物问题。


01
什么是医疗废弃物?

首先,我们要谈论的一个问题是,什么是医疗废弃物?医疗废弃物是医疗卫生机构的副产品,是医疗卫生机构在诊疗过程中产生的污染物质,含有大量的病原体、寄生虫等有毒有害易传染物质,被国外视为顶级危险和致命杀手。

早在1989年,联合国环境署在世界环境保护会议上,通过了《控制危险废物越境转移及其处置巴塞尔公约》。在该公约中将从医疗卫生机构在诊疗过程中产生的临床废弃物、从药物在生产过程中产生的废弃物、以及各种废弃药物和废弃药品分别列为Y1、Y2和Y3类危险废物。



我们现行的关于医疗废弃物的定义,主要参照2003年《医疗废物管理条例》,指的是医院,诊所,卫生所,疗养院等医疗卫生机构,在从事医疗、诊断和其他相关医疗过程中产生的废弃物,以是否引起传染性毒性和其他危害性为原则。

一般而言,医疗废弃物的分类是依据其性质来划分的。可以分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物等五大类。我们分别对这五大类进行一些了解。

感染性废物是指携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废弃物。由被病人血液、体液、排泄物污染的废弃品,实验室产生的病原体的培养基、标本等,在诊疗过程中产生的被废弃的各种血液、血清,被使用的一次性医疗用品,以及一次性的医疗设备等。

病理性废物是指在诊疗过程中产生的人体废弃物和医学试验动物尸体。一般包括手术中产生的废弃人体组织、病理切片后废弃的人体组织、病理腊块等。

损伤性废物是指能够刺伤或割伤人体的废弃的医用锐器,包括医用手术刀、解剖刀、医用针头、缝合针等一些锐利医疗器具。

药物性废物是指过期、淘汰、变质或被污染的废弃药品,包括废弃的,如非处方类的药品等常用的一般药物、废弃的疫苗、废弃的遗传性药物、废弃的血液制品等一些废弃药品。

最后一个类别是化学性废物,是指具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃化学物品。包括废弃的化学试剂、化学消毒剂、汞血压计、汞温度计等。



02
医疗废弃问题产生的原因

首先,它产生于让大地接纳人类废弃物的这样的一个传统的认知。

大地很早就被人类视为接纳废弃物的场所,我们的祖先就将其产生的废弃物扔到土里,当废弃物达到饱和时,就迁徙其居住地,让大地消纳废弃物。在人们尚未意识到医疗废弃物问题时,这类废弃物总是和生活废弃物混合堆放的。古代虽然也有随意丢弃、倾倒医疗废弃物的行为,但是很少产生医疗废弃物污染问题。大地很早就被赋予母亲的角色,人类的生产生活均离不开这样一个客观条件。被排放到大地的废弃物能够在大地中通过扩散、分解等作用,降低污染物质的危害程度,减少毒性。大地本身在特定的时期能够保持平衡状态,但当废弃物组分发生变革、废弃物数量超过大地所能接纳能力时,废弃物问题就会爆发。

其次,医疗废弃问题也与塑料的发明和使用相关。

塑料是近代科学技术发展的产物,到了20世纪才有了长足的发展,现已渗透到了社会的各个领域,有专家指出,埋在土里的塑料如果被完全降解,实现无机矿化,可能需要200至300年的时间。在二十世纪三十年代以前,医疗废弃物主要以可以降解的有机物和无机物为主。之后,随着其组分的变化,特别是塑料的发明及使用,使医疗废弃物污染问题日益凸显。

在现代社会,塑料已经代替竹木等材质成为医用包装、医用仪器领域的主流材料。就拿中国湖南医疗废弃物组分的例子来分析,其中塑料占比是56.66%,其他的组分,像橡胶、织物、纸类、竹木、玻璃、金属等占比大多是在10%。美国医疗废弃物组分的调查,纸类占比是50%,塑料占比达到了30%。虽然不同地区医疗废弃物所包含的组分不同,但是根据其主要的成分分析,医疗废弃物主要是医用塑料、橡胶、织物、玻璃、金属等一些物质组成,塑料在其中占了很大的比例。

再次,城市化和现代医学的发展也是医疗废弃物问题一个重要的影响因素。

虽然在农业社会也会产生废弃物,但是废弃物成为困扰是伴随着城市的出现以及发展。相较于农业社会,废弃物问题变成了城市化发展的一个侧面。

随着城市化规模的扩大,越来越多的人向城市聚集,相对应的体现在医疗卫生领域方面,医疗卫生机构数目,随着城市的逐渐扩大而逐年的增多。以中国统计数据为例,中国城市人口比例从1949年的10.6%,到2017年,城市人口占比已经达到了58.5%。

人口数量的增加,伴生着对医疗卫生机构的需求,医疗卫生体系更加集中于城市。根据国家卫生计生委统计信息中心公布的数据,截止到2017年六月底,全国医疗卫生机构的总数已经达到了98.9万。医疗卫生机构就医的人次从2002年的21.45亿次达到了2015年的77亿人次,住院人数也从2002年的0.5亿人次达到了2015年的2.21亿人次。

相对应的,医疗废弃物产生量也逐年增加,根据2017年《中国大中城市固体废物污染环境防治年报》的调查,在2016年中,214个大中城市医疗废弃物产生量为72.1万吨,其中医疗废弃物产生量最大的城市是上海,其次是北京,广州,成都,杭州等等。前十位城市的医疗废弃物总量是23.3万吨,占全部信息发布城市的32.3%。可以说,在现代医学诞生之前,医疗机构数量并不多,产生的医疗废弃物数量有限,大多数是能够参与到生态循环系统链条之中的。二十世纪以来,现代医学的飞速发展直接带动了现代医学体系的变革,出现了各种新的检测医疗设备、化学合成药物等。

最后,消费观也是一个影响医疗废弃物的重要因素。

医疗废弃物源自人类与医疗卫生体系打交道的过程中。当消费成为一种习惯,耐用性就不再是产品最本质的需求了,一次性快速消费成为主流价值的理念。二十世纪六十年代以来,我们已经进入了一个新时代,一次性物品的使用已经成为社会的推动力。



03
医疗垃圾对健康和对环境的危害

接下来就要重点探讨一下医疗废弃物对人类身体健康对和对环境污染的问题。

医疗废弃物中的细菌、病毒等物质含量是普通生活废弃物的几十甚至是上百上千倍,如果跟人类环境产生接触,极易导致致癌性病变,对生殖系统、呼吸系统、中枢神经系统等方面造成多种损害。

正如前面提到的,医疗废弃物具有毒性、腐蚀性、反应性等一些危害特性。医疗废弃物的处置不当,极易导致疾病传染,对人体造成损伤,从而引发健康风险。

根据2000年世界卫生组织的研究,注射时使用污染的注射器造成了2100万例乙型肝炎病毒感染,占所有感染的32%,同时造成了2000万丙型肝炎病毒感染,占新发感染的40%。

医疗废弃物的危害可以从两个大的方面来讨论。首先就是医疗废弃物在焚烧中产生的飞灰、烟和废水。

之前无毒先锋何玲辉老师《解开垃圾焚烧的迷思》这一讲里面,详细地讲述了垃圾焚烧方面的内容。

焚烧是当前医疗废弃物的一个主流的处置方式,焚烧炉中的灰渣,尤其是飞灰的毒性是最强的,飞灰包含的毒性与废气所包含的毒性是成反比的,也就是说,如果安装了烟气净化装置,排出废气中的有毒物质是会减少的,但是净化装置所过滤的有毒物质会转移到焚烧灰渣或者是飞灰中去。几乎所有焚烧厂都会对附近社区居民的健康和环境产生严重的威胁,即使是技术水平最先进的焚烧炉也会排放出数千种的污染物。对空气和水产生污染。焚烧炉在焚烧过程中会产生多种对大气污染的物质,包括二氧化碳颗粒物、有氧化物、碳氧化物、盐酸、一氧化氮、汞。铬、铅、二恶英类和呋喃类物质。

这里主要提一下二恶英类和呋喃类物质。它们因具有潜在的毒性,对人体的危害极大,能够对人体器官和系统造成损伤。二恶英一旦进入人体,因其自身的化学稳定性和极易被脂肪组织吸收的特性,会长久地在人体内蓄积。许多排放出来的毒素会进入人的食物源,并最终在食物源中富集,因此在食物链中依赖动植物的程度越高,二恶英聚积的成分越高。焚烧厂的工人和住在焚烧厂附近的居民暴露于二恶英类和其它污染物质的风险也就越大。二恶英类是多种致癌物的混合体,比单种致癌物的致癌性大数千倍,人类如果短期的接触到高剂量的二恶英,可能会对肝脏功能和皮肤造成损伤。如果长期的接触这类物质,则会损伤人类的免疫系统、神经系统、内分泌系统、生殖功能,导致高血脂、消化功能障碍、食欲减退、肌肉关节和运动功能改变、神经和内分泌的改变和衰竭综合症等一些症状。

根据2000年英国环境保护活动家拉尔夫·琳达针对全英国307座医疗废弃物焚烧厂和一些其它的焚烧炉,就引发儿童癌症的物质排放进行了调查。这项调查表明,居住在焚烧炉五公里之内的孩子患白血病和癌症的患病率要比其他地区高两倍。

1994年。美国环境保护署公布了《二恶英重新评估报告》,对当时二恶英类的化合物在环境中的毒性、来源进行了一些总结,认为即使是暴露在二恶英环境中,也会使受实验的动物产生明显的不良反应。这一评估认为,二恶英可能会对人类健康或者是环境造成很大的公共卫生风险,并且指出医疗废弃物焚烧炉是美国二恶英最大的一个产生源。

接下来要谈一下随意堆放或者是简单填埋造成的污染。

它会对水域造成危害,可以随着地表直接进入河流,直接导致水质的恶化。医疗废弃物中还有传染性病菌,一旦落入水体,因为水的流动性,会导致大规模传染性疾病的蔓延。例如在1955年,印度某地区就遭受了病原体的污染,该地区68%的人口因水源污染而感染了甲型肝炎。医疗废弃物中的有毒物质会给水生生物带来不利的影响,从而破坏当地的水域生态平衡。医疗废弃物的随意堆放和简单填埋,也会对土壤造成影响,不但会占用土地,而且如果其有害物质进入土壤,会在土壤中富集,被土壤吸收,从而杀死土壤中的微生物造成土壤的酸化碱化。对大气而言,医疗废弃物在堆放的过程中,一些特性的有机物质会产生有害气体,医疗废弃物中包含的易挥发的有机物质会在堆放的过程中放出二氧化碳,二氧化硫等气体,由堆放的医疗废弃物产生的粉尘危害也是不容忽视的,一旦进入人体会危害到人类健康。

在中国,1990年以前中国的医疗废弃物基本是混入城市生活垃圾处理的。之前中国的医疗废弃物问题并不突出,在非典爆发之前,只有像广州、沈阳等这样的一些少数大型城市对医疗废弃物的管理进行了相应的规范。绝大多数城市和地区交由各个医院单独处置,一般情况下,大的医院会搭台,或者是在医院后院集中焚烧处理,而小型的医院诊所直接将医疗废弃物投入到生活废弃物中,将其作为生活废弃物处置。

2003年的非典造成了全球性的卫生危机,使人们对医疗废弃物的危害性有了深刻的认识,从而催生了医疗废物管理条例的颁布实施,以应对突发性的卫生安全事件。

中国对医疗废弃物的管理起步较晚,各界对于医疗废弃物危害性的认识,经历了一个由模糊到明晰的过程。2002年11月16日,广东省报告了首例非典病例,截止到2003年6月24号,中国26个省市区累计报告5326例,其中死亡348例。Sars病毒能在这么短的时间造成如此大面积的传播,与医疗废弃物的管理不当有密切的关系,由此,医疗废弃物引发的管理处置问题受到了各界的重视,医疗废弃物安全处置问题被提到了中国政府的议事日程。在2003年非典过后,中国对医疗废弃物处理处置问题高度重视。

在2003年6月16日,国务院颁布了《医疗废物管理条例》,这个条例在一定程度上填补了中国对于医疗废弃物管理方面的一个空白,是中国对医疗废弃物管理具有统一实施性的一个法规。同时颁布实行的还有《医疗废物焚烧炉技术要求》、《医疗废物转运车技术要求》等。



04
医学化和过度医疗

最后谈一下医学化和过度医疗对医疗废弃物问题的一些影响。众所周知,随着人口的增加,城市化进程的加快,城市化进程的加快,医疗卫生机构的发展,医疗废弃物的数量几乎是呈指数处理增长的。

根据中国统计年鉴的一个数据,1949年中国卫生机构的数目是3670个,到2015年,这一数字增长为98万个。同时,1949年一共有8.5万张床位,到2015年。增长为701万。相对应的,医疗废弃物的产生量,2007年中国医疗废弃物产生量为45万吨,到2016年,医疗废弃物产生量为72万吨。

医疗卫生机构就诊人次与医疗废弃物的产生直接相关,越来越多的医疗卫生机构的诞生,意味着产生医疗废弃物的基数越来越大,医疗卫生机构规模的扩大,就诊人数的增多,刺激着对医疗用品的需求。

制药业和医疗器械制造业乐此不疲地扩大再生产,医药用品在增多,相对应的医疗废弃物也随之增多。就拿医药产业来说,2000年,中国制药企业有3200家,到2015年企业数量增加为7116家。相关的医疗器具器械产品,2000年,医疗器械市场份额是180亿元,到2017年,总规模发展为4942亿元。

英国达特茅斯医学院吉尔伯特乌尔奇指出,美国人培养了一种十分关注自身健康的思维模式,也就是说人们身体的内部隐患四伏,在这样的一个思维模式之下,了解这些隐患的存在总是更好一些,因为发现了就可以采取相应的措施,并且并且越早了解越好,也就是人们笃信的越早诊断就意味着医疗服务越好,这种思维模式中其实蕴含着医学化潜移默化的影响。医学化它一种从疾病的角度把原来不属于医学的问题归为医学的管辖范围,并且赋于医学阐释。

医学化自上个世纪60年代被广泛的应用到社会现象后,就引发了人们对医学领域及其界限的一些思,影响至今。在当代生物医学发展过程中,医学的管理管辖范围不断的扩大,并且把健康也纳入到了医学的范围,健康被商品化,需要从消费医学商品和进行治疗来实现,让人们认为,健康是可以出售的。

贩卖疾病就是这样一个扩大疾病诊断界限,以提高公众意识,扩大治疗市场的一个术语。他通过使人们认知他们并不存在的疼痛,比方说将个人问题转化为医学,将可以导致生病的风险当作医学问题,将比较少见的疾病症状扩大为大规模的一些问题,将较轻的病症是做重病征兆。

那么医学化的极致影响,就诞生了过度医疗,相对于自古就存在的医学化,过度医疗是伴随着现代西方医学而出现的。在当今已经是普遍的一些现象,他指的是超过疾病实际需要的一个诊疗活动,如过度治疗、过度检验等,而且部分过度的治疗行为对于疾病的治愈并没有明显的作用,甚至还会起到干预的影响。

过度治疗使得接受的诊疗手段超出了疾病诊疗的实际需求,比方说不该住院的去住了院,不必要做的检查去做了检查,不必要进行的手术做了手术,不该用贵药的用了贵药,不该用贵耗材的用了贵耗材。

如乔纳森等人做的一个调查,美国大约有一亿长期服用各种药物,他们购买药品的人均数量一直在世界占居首位。而在所调查的生化检查中,有将近八成是不必要的,另外将近一成的其他检查存在不同程度的过度医疗现象。这样的一个现象源于现在医学体系的建立,医院规模的扩大和资本流通这样的一些客观的要求。

现在医学体系建立之前,受诊疗方法的影响,医学化的现象并不严重,更不用说过度医疗了,在18世纪中叶以前的医学,主要依赖于对感官对象的症状观察,或者是以视觉、味觉、触觉等一些感知手段。是一种对身体表征现象的一个外部的观察。

到了19世纪,随着解剖学、化学等学科的发展,医学主要是将身体进行分解。通过透视观察身体内部来诊断,作为诊治的依据,一系列的辅助工具被应用,比如显微镜、X光、CT等。现代医学对身体各部分分而治之以及深度的入侵,催生了更多的诊疗需求,过度医疗现象也就随着这些需求而来了。

早期的医院并不像现在的医院这样向资本看齐,希腊的一个医院叫做阿斯克雷匹,是最早的医院,这之后,罗马有了经医院,那时候的医院大多是由基督教捐资而建成的,主要是照顾那些社会上的流浪汉、弃婴、乞儿等等,起着救济和照料的作用,这种模式一直到十八十九世纪都没有太大的改变,19世纪中叶开始,随着工业******以及医学科学技术的不断的发展,兴起了一批诊治疾病的工具设备,比方说在1896年X光被应用到医院里,1903年心电图,1929年脑电图等等,使当时的医院功能进一步的扩大,从20世纪70年代起,兴起了现代医院。现代医院继续延续近代时期分科分诊而治的模式,把医院变成了一个集诊疗、教育、发展,科研、教学为一身的社会组织,更多的人被纳入到医疗体系,为医学化的扩大和过度医疗的兴起创造了条件。

现在所有的公立医疗机构成为了自负盈亏的经济实体,现在医院已经成为资本市场的重要力量。

过度医疗能够使医院利润增加,填补国家财政补贴数额与支撑医院生存与发展之间的财政空缺,从而使医院能够引进更多的精英人才、大型的诊疗设备、扩大医院规模,而设备的保养、医院维持日常的消耗也刺激着过度医疗的发展,也就是俗称的以药养医、以械养医,如按科室完成情况来进行工资和奖金的分配。科室通过增加诊疗项目、次数提高用药剂量、档次来完成任务。

那么该怎样对待医学化和过度医疗呢。掌握一定的度是必要的,这也就是杜治政先生,强调的适度。就是说为病人提供有效、安全、便捷,耗费少的,医疗服务。诚然,这个度是很难把握的,诸如他所列举出的适度医疗包含的六个要素,在条件允许的情况下,疗效是最好的,安全、痛苦小、便捷、经济耗费少、即不过度也不不及,虽然在执行上有困难,但是作为诊治时的原则来使用不无不可。这个度不仅适用于医疗卫生体系,问诊就医的人也可以拿过来用作为诊疗的一个指导。

那么,在对待健康和疾病的关系上,应该认识到健康不仅是疾病的对立面,他还有另车个方面,也就是健康中国2030年规划纲要中提到的一个大健康观。纲要中将共建共享、全民健康作为建设健康中国的战略主题,认为健康应该是整体的全面的健康,也就是人的生理、心理、行为、社会、智力、道德、环境等诸方面的健康。大健康的认识,拓宽了人们对健康的一个学术的认知。从世界卫生组织的生理,心理,社会道德多要素认知,延伸到了全生命周期。包括健康体育、个体及群体健康、生活行为方式、环境健康的控制、健康产业、健康体育休闲等方面,在大健康这样一个背景下,人们应更应该对健康建立一种清醒的认识,没有疾病只是健康的一个方面,不应该以偏概全,认为没有疾病就是等于健康。

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鸣谢


感谢海因里希·伯尔基金会(德国)北京代表处对深圳市零废弃环保公益事业发展中心(无毒先锋)化学品安全民间合作网络建设项目的支持  。


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